La dermoscopia è una metodica non invasiva in grado di migliorare l’accuratezza diagnostica nei confronti del melanoma e delle neoplasie cutanee in genere.
Grazie alla realizzazione e diffusione di corsi e seminari specifici per la metodica è diffusa tra i dermatologi di tutto il mondo.
Gli specialisti che utilizzano di routine la demoscopia nella pratica clinica sentono sempre più la necessità di confrontarsi con situazioni clinico/dermoscopiche complesse o di difficile gestione.
La capacità di valutazione e di conseguenza il corretto management delle lesioni sottoposte ad indagine dermoscopica sono strettamente correlati all’addestramento ed al livello di esperienza dell’operatore. Di qui l’importanza, per gli utilizzatori della metodica, di partecipare a corsi teorico-pratici avanzati di demoscopia rivolti a soddisfare la necessità di affinare le proprie capacità diagnostiche e gestionali mediante percorsi clinici simulati.
Le conclusioni diagnostiche rappresentano il momento cruciale dell’esame dermoscopico.
Nella pratica clinica gli interrogativi cui rispondere rapidamente e correttamente sono: tipico o atipico, benigno o maligno? Monitorare o asportare? Dietro ogni lesione può celarsi l’insidia, il dubbio interpretativo che condiziona inevitabilmente le scelte strategiche finali.
Il Quiz interattivo, che apre e chiude il meeting, rappresenta un momento importante di confronto per il discente. Una sorta di secca autovalutazione delle proprie competenze diagnostiche e delle conseguenti scelte gestionali. Dietro l’aspetto ludico del quiz, che prevede un premio finale, si cela, in realtà, la sfida concreta della diagnosi di neoformazioni cutanee con le quali lo specialista è chiamato a confrontarsi ogni giorno.

Il rischio di sviluppare un melanoma è strettamente dipendente dall’interazione tra fattori di rischio genetico-costituzionali o endogeni e fattori di rischio ambientali o esogeni. Il riconoscimento di gruppi di soggetti con diverso rischio e l’applicazione di adeguate strategie di prevenzione primaria e secondaria, rappresentano i punti chiave per ridurre la morbilità e la mortalità per melanoma. Il numero dei nevi melanocitici comuni e/o nevi atipici, il fototipo e la pigmentazione cutanea, gli indici di esposizione solare e la storia familiare o personale di melanoma sono i fattori di rischio che contribuiscono in maniera indipendente e statisticamente significativa allo sviluppo del melanoma cutaneo La tipologia morfologica di nevi in un dato individuo è fortemente correlato a caratteristiche genetiche che trovano un riscontro negli aspetti dermatoscopici, sia nel caso di pazienti con assetto mutazionale noto sia nella popolazione generale.

Il melanoma presenta differenti aspetti morfologici, alcuni già identificabili nelle prioe fasi di sviluppo. Alcuni pattern dermoscopici possono fungere da predittori di rapida evoluzione e di invasività del tumore, mentre altri suggeriscono una crescita lenta e meno aggressiva. Tali criteri risultano essenziali per determinare la tempistica asportazione di un tumore, o di decidere sulla base di pattern predittivi la tempistica di follow up in caso di lesioni dubbie.

Il criterio asimmetria è da sempre saldamente presente nella diagnosi clinica del melanoma, basti pensare alla originaria "ABCD Rule of Melanoma" di Friedman, Rigel e Kopf del 1985, dove per A si intendeva per l'appunto un'asimmetria assiale di forma (una metà della lesione non speculare all'altra).
L'avvento della dermoscopia ha traslato il criterio iniziale, squisitamente clinico, di asimmetria in un concetto più raffinato ed articolato. Alla pubblicazione originale di Nachbar e Coll. del 1994 in cui si valuta la presenza di asimmetria su uno o due assi, nel tempo il criterio si è inevitabilmente esteso ad un'asimmetrica distribuzione nei quattro quadranti di differenti colori e strutture dermoscopiche, mantenendo peraltro sempre un indubbio valore diagnostico.
Importanti eccezioni sono rappresentate dal melanoma a diffusione superficiale al suo esordio o di piccole dimensioni (quasi sempre simmetrico almeno nella forma), da quelle spitzoidi, dove non è raro il riscontro di simmetria di forma/colore/strutture pur in un contesto istologico di atipia/malignità, e dal melanoma nodulare. In queste ultime due entità, la simmetria trova una spiegazione nella ben nota rapidità di crescita di entrambe.
Il criterio asimmetria può essere tuttavia applicato anche a singoli criteri dermoscopici, quali ad esempio i "follicoli pigmentati asimmetricamente" caratteristici della lentigo maligna del volto.

Il melanoma amelanotico, detto anche melanoma acromico, è un tumore maligno dei melanociti che, a differenza di tutti gli altri melanomi, che hanno un colore che varia dal marrone chiaro al nero, ha un colore rosa, rossastro, rosso-violaceo o, addirittura, lo stesso colore della pelle sana.
Il melanoma ipopigmnetato si osserva di rado, circa il 2-8% di tutti i melanomi cutanei, ma, quando compare, si localizza quasi sempre nella pelle esposta al sole di persone anziane. Il tumore ha una crescita molto veloce e, a sviluppo completato, si presenta con una chiazza o una placca oppure, e ciò capita più frequentemente, con un nodulo di consistenza carnosa; la superficie è liscia o ulcero-crostosa; il colore, il più delle volte, è rosa, rossastro, rosso-violaceo o, più di rado, del tutto simile a quello della cute circostante. Raramente, il melanoma amelanotico si localizza sotto una lamina ungueale, danneggiandola via via che cresce.
Il melanoma amelanotico, a causa dell’assenza, o quasi, del pigmento melanico, è spesso difficile da diagnosticare. Non di rado infatti viene confuso, con conseguente ritardo diagnostico, con un granuloma piogenico, cheratosi seborroica, carcinoma basocellulare, nevo di Spitz, carcinoma spinocellulare, cheratoacantoma, emangioma, malattia extramammaria di Paget. L’esame dermatoscopico, che va effettuato senza premere troppo il dermatoscopio sulla lesione, è di fondamentale aiuto. Esso offre il vantaggio di rilevare, all’interno di una colorazione globale rosa, vasi puntiformi, lineari, a forcina, a cavatappi o polimorfi, aree rosa lattescenti. Il formato dei vasi dipende dallo spessore del melanoma. Nel melanoma sottile [meno di 0,5 mm di spessore di Breslow] i vasi sono puntiformi ed hanno una disposizione regolare; via, via che aumenta lo spessore compaiono gli altri tipi, finquando nei melanomi con spessore superiore a 3 mm si sviluppano in maniera predominante i vasi polimorfi.

Il colore blu in dermoscopia definisce una pigmentazione melanica a prevalente localizzazione dermica. In corso di fenomeni infiammatori la presenza di melanofagi è responsabile della maggior parte delle pigmentazioni blu dermoscopiche. Se questa è associata a fenomeni regressivi può assumere caratteristiche morfologiche particolari come la cosiddetta “pigmentazione reticolare grigio-blu”. Essa è tipicamente espressione di un melanoma a lenta crescita, frequentemente associato a cute con marcato foto-danneggiamento, ed è legata a fenomeni regressivi durante la fase di crescita orizzontale di un melanoma con pattern lentigginoso

La depigmentazione reticolare (o reticolo pigmentario inverso) è un criterio dermoscopico che ricorda l’immagine fotografica al negativo della rete pigmentaria, con linee biancastre sottili e serpiginose che si incrociano a formare una rete chiara che delimita aree più scure simil-globulari.
Criterio dermoscopico inserito nella semeiotica dermoscopica nei primi anni ’90 come clue specifico del nevo di Spitz, è stato successivamente associato anche ad altre lesioni melanocitarie e non, in particolare al melanoma, soprattutto quando irregolarmente distribuito e/o focalmente localizzato alla periferia della lesione.
Accanto alla depigmentazione reticolare sono state successivamente descritti altri “white clues”, e segnatamente le cosiddette linee bianche brillanti, a morfologia similare ma che possono essere distinte dalla precedente per alcuni aspetti differenti e soprattutto perché visibili compiutamente solo alla dermoscopia a luce polarizzata.
Verranno presi in esame i principali studi sulla correlazione dermoscopico-istopatologica e sulla sensibilità/specificità diagnostica relativa alle lesioni pigmentate in cui può essere rilevata.

Nel panorama delle malattie infiammatorie ed infettive esistono una serie di patologie che risultano essere caratterizzate da pattern dermoscopici con alta specificità. Nella relazione tratteremo pertanto i clues dermoscopici che consentono una diagnosi immediata, discutendo al contempo di possibili tranelli che si nascondono dietro tali reperti.

Il melanoma del volto è quasi sempre del sottotipo LM e presenta diverse caratteristiche dermatoscopiche caratteristiche, rispetto al melanoma convenzionale del tronco. Parecchi criteri dermatoscopici sono stati suggeriti per caratterizzare la LM.
Il modello di progressione è stato descritto diversi anni fa, introducendo 4 criteri principali per la LM che appaiono in sequenza man mano che il tumore progredisce: punti grigi, globuli grigi, aperture follicolari asimmetriche e strutture romboidali.
In una fase successiva, la pigmentazione oblitera le aperture follicolari, mentre in fase avanzata si possono osservare il colore blu e vasi atipici.
Il melanoma del volto deve essere differenziato principalmente dalle lesioni non melanocitiche piuttosto che dai nevi. Ciò rappresenta una delle diagnosi differenziali più impegnative nella pratica clinica e comprende melanoma, PAK e SL/SK. Con l'aggiunta della dermatoscopia, la discriminazione tra LM e SL/SK è solitamente fattibile, principalmente in base alle caratteristiche di quest'ultima. Al contrario, la PAK può mostrare tutti i criteri della LM, rendendo la diagnosi differenziale tra le 2 entità altamente problematica.
L’approccio inverso suggerisce di concentrarsi sul riconoscimento dei criteri “non melanoma”, che caratterizzano la lentigo solare/cheratosi seborroica piatta e la cheratosi attinica pigmentata.
Analiticamente, il metodo suggerisce che se uno dei seguenti criteri "non melanoma" sono chiaramente presenti su tutta la lesione, non è necessaria una biopsia e qualsiasi trattamento può essere applicato: linee marroni parallele o reticolari, netta demarcazione, tipiche caratteristiche della cheratosi seborroica, aperture follicolari larghe e bianche, squame bianche o marroni ed eritema.
Va chiarito che una caratteristica da valutare come “presente”, lo è solo quando occupa una parte significativa della lesione (caratteristica predominante). Se nessuno dei criteri sopra menzionati è presente, allora la lesione dovrebbe essere considerata sospetta per melanoma, anche se non mostra alcun criterio associato a LM.

I pazienti con lesioni delle labbra e del cavo orale costituiscono un numero significativo di prestazioni ambulatoriali che afferiscono allo specialista dermatologo, spesso inviati da medici di altre specialità. In queste particolari sedi anatomiche, la conferma diagnostica mediante biopsia ed esame istopatologico della lesione spesso non è né facilmente accettata dal paziente né giustificata in ogni lesione sospetta. Inoltre, le procedure invasive come la biopsia possono essere difficili da eseguire nella mucosa orale a causa dell'eccessivo sanguinamento e della difficoltà di manovra delle apparecchiature operatorie. La necessità di eseguire questa procedura invasiva può essere ridotta al minimo con un corretto esame dermoscopico. Infatti la dermoscopia nelle lesioni delle labbra e della mucosa orale facilita la visualizzazione della superficie della mucosa e fornisce una conferma della diagnosi in vari disturbi della mucosa con un'accuratezza diagnostica avanzata. La dermoscopia si è rivelata utile nel differenziare le ulcere orali, che sono una caratteristica di presentazione di vari disturbi mucocutanei gravi. Inoltre è sicuramente di aiuto nella diagnosi differenziale delle lesioni cutanee pigmentate .
Nella relazione si offrirà uno sguardo innovativo sulle caratteristiche dermoscopiche delle malattie dermatologiche che coinvolgono la mucosa orale e delle labbra, con enfasi sulla presentazione delle caratteristiche dermoscopiche incontrate.

La palpebra può essere interessata da un ampio spettro di patologie, dai tumori benigni a quelli maligni, dalle malattie infiammatorie a quelle infettive. Sebbene le lesioni benigne siano le più comuni in quest'area, un problema irrisolto rimane la diagnosi differenziale con le lesioni maligne, e i casi equivoci spesso richiedono una biopsia incisionale per una diagnosi definitiva. I tumori maligni perioculari possono presentarsi in modo diverso, con un comportamento più aggressivo, ponendo maggiori sfide per la diagnosi e il trattamento. Fino al 10% dei tumori cutanei maligni che si sviluppano sul viso interessano quest'area sensibile; il carcinoma basocellulare è la neoplasia più comune, seguita dal carcinoma a cellule squamose, dal melanoma cutaneo e dal carcinoma delle ghiandole sebacee. La dermatoscopia può essere molto utile per aumentare l’accuratezza diagnostica nelle lesioni delle palpebre.

Numerose neoformazioni possono interessare le diverse regioni del padiglione auricolare, elice, antielice, trago, antitrago, conca e lobo.
Anche se non esistono tumori specifici di questo distretto, gli aspetti clinici possono talvolta creare problemi di diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne rendendo difficile una distinzione quantomai indispensabile ai fini della gestione terapeutica. Infatti, nel caso di una diagnosi di malignità, la gestione chirurgica in questa sede richiede spesso, a fronte di una radicalità escissionale, ricostruzioni plastiche anche complesse.
La dermoscopia, seppure talvolta ostacolata dalla anatomia di questa regione, può fornire elementi utili per la diagnosi e conseguentemente guidare all’approccio terapeutico migliore.
Nel corso della relazione vengono presentati i quadri clinici e dermoscopici che possono indirizzare ad una diagnosi corretta delle neoformazioni comuni e meno comuni che interessano questo distretto.

Nelle ultime decadi l’incidenza del melanoma è andata incontro ad un continuo incremento con una diagnosi che si attua sempre più frequentemente in fasi relativamente precoci di malattia. Al contrario il melanoma delle regioni palmo-plantari, soprattutto plantare, subisce spesso un forte ritardo diagnostico e rappresenta ancora un’ importante sfida diagnostica per il clinico.
Il melanoma palmo-plantare può infatti presentarsi con una molteplicità di forme cliniche che spesso simulano dermoscopicamente lesioni anche di tipo non melanocitario.
Infatti nella regione plantare e palmare l’errore diagnostico è ancora estremamente frequente a seguito di diagnosi iniziali non corrette, come verruche plantari, poroma eccrino, angiomi. Tali erronee diagnosi comportano altrettanti trattamenti erronei con importanti sequele prognostiche per il paziente e medico-legali per il dermatologo.
Il ruolo della demoscopia sta diventando fondamentale per una gestione corretta di tali lesioni anche non pigmentate. In questi casi l’analisi della morfologia dei vasi e delle strutture vascolari in generale risulta determinante. Infatti in queste sedi, la difficoltà è notevolmente aumentata per una maggiore presenza di melanoma acromico, dove l’assenza di pigmento nella lesione rende la diagnosi dermoscopica ancora più difficile.
Tali melanoma rappresentano circa il 2-8 % nelle sedi cutanee propriamente dette, ma nella sedi palmo-plantari possono arrivare fino al 30%.
Tali lesioni entrano in diagnosi differenziale con un grande numero di lesioni maligne e benigne, rendendo la gestione del paziente non facile.

Le lesioni degli arti sono d ipiù difficile interpretazione per le loro caratteristiche dermoscopiche. Infatti tendono a presentare una minore variabilità di pattern, più frequentemente reticolate e con pigmentazione diffusa sfumata. Il melanoma che insorge sugli arti tende ad avere un pattern di crescita superficiale e lento, pertanto spesso caratterizzato da pattern reticolare e pigmentazione diffusa, similmente alle lesioni benigne degli arti. Questo rende ladiagnosi differenziale più complessa ed occorre analizzare nel complesso le caratteristiche della lesione singola e confrontarlo con le lesioni simili nella stessa area anatomica. Da studi comparativi emerge che le lesioni agli arti presentano alcuni segni dermoscopici suggestivi di melanoma non riscontrabili normalmente in melanomi in altre sedi corporee, mentre presentano fenomeni regressivi e pigmentazione blu-bianca con minore frequenza.

La difficoltà diagnostica nelle lesioni cutanee e mucosali può essere amplificata anche da particolari regioni anatomiche come la regione genitale dove l’errore o il ritardo diagnostico è estremamente frequente.
Circa nel 18% delle donne che afferiscono ad un ambulatorio specialistico di patologia vulvare e’ possibile riscontrare una o piu’ aree ipercromiche che interessano la mucosa, la semimucosa o la cute della vulva. Anche a livello della mucosa genitale maschile troviamo circa il 5 % dei pazienti presentano lesioni pigmentate. Il pigmento responsabile di tali alterazioni e’ generalmente la melanina, ma talvolta anche l’accumulo di altri pigmenti, soprattutto l’emoglobina in lesioni di natura vascolare, puo’ essere in causa nel determinare aree ipercromiche diffuse e/o lesioni circoscritte.

Le problematiche di carattere diagnostico differenziale clinico fra lesioni pigmentate e non, benigne e maligne, con la conseguente necessita’ di una gestione terapeutica appropriata limitando al minimo le escissioni non necessarie senza correre il rischio di falsi negativi diagnostici rendono tale capitolo di particolare interesse per lo specialista.
In senso stretto, costituiscono il capitolo delle lesioni mucosali genitali quelle neoformazioni pigmentate e non, singole o multiple, di origine melanocitaria o non melanocitaria, che si presentano come lesioni circoscritte ben differenziabili nei confronti della mucosa sana poiche’ di colorazione più’ marcata, spesso rilevate sul piano mucosale, a limiti netti, conseguenti a fenomeni di natura proliferativo-neoplastica.

Il ruolo della dermoscopia è diventato fondamentale per una gestione corretta di tali lesioni anche se non pigmentate. In questi casi l’analisi della morfologia dei vasi e delle strutture vascolari in generale risulta determinante.

La dermatoscopia digitale e il monitoraggio dei nevi vengono utilizzati molto frequentemente nella nostra pratica quotidiana.
Tuttavia, per poterli utilizzare con profitto nella pratica quotidiana, i medici dovrebbero prestare particolare attenzione ai 2 seguenti problemi:
1. Non tutte le lesioni sono adatte per essere sottoposte a follow-up digitale. Il monitoraggio digitale ha indicazioni e controindicazioni.
2. La valutazione dei cambiamenti morfologici durante le visite di follow-up richiede conoscenza e
esperienza.
Generalmente, la documentazione digitale e il follow-up sono indicati nei pazienti con molti nevi atipici.
Nel contesto di tali individui, la documentazione digitale e il monitoraggio hanno il duplice scopo vantaggio di facilitare il riconoscimento del melanoma, riducendo al minimo il numero di escissioni inutili di nevi benigni.
Innanzitutto, la documentazione digitale consente l’applicazione dell’approccio comparativo basato sull'osservazione che la maggior parte dei nevi di un individuo hanno simili caratteristiche dermoscopiche, mentre il melanoma devia da questa "firma".
In particolare, il melanoma nei pazienti con nevi atipici multipli potrebbe non essere il nevo più atipico, ma l' unico con un aspetto differente dalla maggior parte delle altre lesioni. L'applicazione dell'approccio comparativo ha dimostrato di aumentare il riconoscimento del melanoma, riducendo al contempo il numero di escissioni di nevi che altrimenti sarebbero giudicati sospetti.
In secondo luogo, il monitoraggio digitale a lungo termine consente il riconoscimento di melanomi featurless che potrebbero altrimenti sfuggire al rilevamento.
Questo perché una certa percentuale di melanomi a crescita lenta non mostrano criteri dermoscopici suggestivi di malignità e possono essere solo rilevati dai cambiamenti morfologici durante le visite di follow-up.
Al contrario, il monitoraggio generalmente non è indicato per le lesioni solitarie. Lesioni solitarie nodulari dubbie devono essere asportate. Le lesioni piatte potrebbero essere riesaminate dopo 3-6 mesi, ma il monitoraggio a lungo termine di una singola lesione dubbia non è ragionevole.

La diagnosi precoce è l'intervento più efficace per migliorare la prognosi del melanoma cutaneo. Anche se l'introduzione della dermoscopia ha migliorato l'accuratezza diagnostica, può essere ancora difficile distinguere alcuni melanomi da lesioni melanocitarie benigne. Il monitoraggio digitale della dermoscopia può identificare i cambiamenti dinamici delle lesioni melanocitarie: l'integrazione di valutazioni dinamiche e statiche delle lesioni melanocitarie durante il follow-up digitale è un approccio sicuro che può aumentare significativamente l'accuratezza diagnostica del melanoma cutaneo.

Il gruppo dei sottotipi di BCC istopatologicamente aggressivi comprende il morfeiforme, il BCC micronodulare, infiltrativo e metatipico. Questi tumori costituiscono un sottogruppo di BCC caratterizzato da una maggiore tendenza a recidivare dopo il trattamento chirurgico. Per questa ragione, la chirurgia micrograficamente controllata è considerata la migliore opzione terapeutica per i pazienti ad alto rischio, a differenza di quelli a basso rischio che possono essere adeguatamente curati con la chirurgia convenzionale almeno quando localizzati in siti anatomici non critici.
La dermoscopia ha un ruolo inestimabile nella diagnosi del BCC, con criteri ben consolidati per sottotipi superficiali e nodulari. A causa dell'elevata accuratezza diagnostica raggiunta con la dermoscopia, le biopsie diagnostiche di routine non sono necessarie per i BCC superficiali e di piccole dimensioni e il trattamento definitivo può essere attuato direttamente, come suggerito anche da recenti linee guida sulla gestione delle BCC.
Al contrario, le biopsie diagnostiche sono considerate ottimali quando si sospetta un sottotipo ad alto rischio, a causa della necessità di programmare un più impegnativo approccio chirurgico con controllo del margine micrografico o con margini chirurgici più ampi.
Nel BCC nodulare, le caratteristiche prevalenti sono vasi arborizzati, globuli/nidi blu e ulcerazione. Il BCC superficiale è caratterizzato da brevi vasi superficiali fini, erosioni e strutture marroni (a forma di foglia, ecc.). Le caratteristiche dermoscopiche più frequenti del BCC infiltrativo sono vasi arborizzati, strutture bianco-brillanti e ulcerazioni. Le caratteristiche prevalenti nel BCC morfeiforme sono vasi arborizzati, ulcerazioni e aree bianco porcellanacee.
Il BCC micronodulare è caratterizzato da aree prive di struttura rosso lattescenti, vasi arborizzati, ulcerazioni e globuli blu e marroni. I risultati più comuni nel BCC metatipico sono vasi arborizzati, strutture bianco-brillanti, ulcerazioni e masse di cheratina.

Negli ultimi anni, oltre ai trattamenti fisici tradizionali, sono stati messi a disposizione numerosi presidi terapeutici topici per il trattamento delle neoplasie cutanee non melanocitarie e del campo di cancerizzazione.
La demoscopia, rispetto alla semplice osservazione ad occhio nudo, permette una adeguata selezione delle lesioni, una migliore scelta del trattamento ed un appropriato monitoraggio della risposta terapeutica.
La valutazione mediante demoscopia permette, infatti, di valutare gli aspetti subclinici della risposta terapeutica che non sarebbero precocemente osservabili ad occhio nudo.
L’osservazione della progressiva scomparsa, a seguito del trattamento, dei pattern demoscopici tipici di neoplasie come il carcinoma basocellulare superficiale, la cheratosi attinica e la malattia di Bowen, consente di apprezzare i risultati della terapia, mentre il monitoraggio a 6-12 mesi permette di diagnosticare precocemente eventuali recidive che spesso possono essere tempestivamente trattate con successo mediante replica del trattamento.

La dermoscopia (sinonimi dermatoscopia, microscopia ad epiluminescenza, microscopia a luce di superficie, nevoscopia, microscopia a luce riflessa) è una metodica strumentale non invasiva per lo studio, in vivo, delle lesioni pigmentate cutanee. Questa tecnica consente di visualizzare parametri non altrimenti visibili con il solo esame clinico. Mentre in ambito chirurgico l’utilizzo dei laser, in particolare il CO2, ha raggiunto ottimi risultati già da qualche anno, le nuove tecnologie hanno recentemente migliorato le possibilità terapeutiche nell’ambito di:
Patologie pigmentarie
Patologie vascolari
Fotoringiovanimento
Fotoepilazione
Cicatrici ipetrofiche e cheloidi
Rimozione tatuaggi

La diagnosi dei linfomi cutanei risulta essere un procedimento alquanto complesso basato sull’integrazione di dati anamnestici, clinici ed istologici, spesso associati a indagini immunoistochimiche e molecolari. In tale ambito la dermoscopia si pone come una tessera aggiuntiva del complesso puzzle diagnostico. Infatti, diversi studi pubblicati in letteratura supportano il suo utilizzo come strumento diagnostico di supporto in diversi tipi di linfomi, tra cui micosi fungoide e linfomi nodulari/in placca. Nella presentazione verranno discusse queste nuove applicazioni della dermoscopia.

I tumori annessiali sono neoplasie cutanee benigne o, meno frequentemente, maligne che possono derivare dal follicolo pilifero. I tumori annessiali rappresentano spesso un tranello diagnostico e la diagnosi è istologica, essendo il loro aspetto morfologico clinico e dermatoscopico di sovente aspecifico ed in alcuni casi un simulatore del melanoma e del basalioma, specialmente se acromico o ipopigmentato (falsi positivi). Ci sono tuttavia alcuni dati di letteratura che ci permettono di identificare in dermoscopia i tricoepiteliomi e anche alcuni poromi eccrini con una buona confidenza diagnostica. Va inoltre sottolineato come alcuni di questi tumori annessiali siano di riscontro in setting di sindromi genetici e non solo quindi come tumori sporadici.

Le infezioni dell’unghia si classificano come quelle cutanee in batteriche o funginee. Quadri di sovrapposizione sono possibili. Sicuramente la valutaizone clinica e dermatoscopica è importante ma l’esame colturale è poi diagnostico nelle infezioni funginee e guida anche la scelta terapeutica.
L’onicoscopia può essere davvero utile nella diagnosi differenziale delle malattie infiammatorie.

Diverse neoformazioni benigne o maligne, di natura melanocitaria e non, possono insorgere a livello dell’apparato ungueale provocando alterazioni distrofiche e di colore della lamina.
La dermoscopia di questa regione è stata inizialmente utilizzata solo nella valutazione delle bande pigmentate dell’unghia, ma ora è ampiamente impiegata per la valutazione di molte patologie dell’apparato ungueale, compresi i tumori non melanocitari.
La maggior parte delle neoplasie dell'apparato ungueale ha aspetti clinici, decorso e comportamenti biologici diversi rispetto a tumori simili localizzati in altri distretti cutanei. Alcuni di questi tumori sono specifici dell'apparato ungueale, come l'onicomatricoma.
La nostra rassegna interessa i tumori dell'unghia comuni e meno comuni, da quelli benigni al tumore maligno più frequente, il carcinoma a cellule squamose, il grande simulatore.
Nella presentazione verranno illustrati i criteri dermoscopici utili a perfezionare la diagnosi clinica ed a guidare nella gestione del trattamento delle diverse neoformazioni.

La tricoscopia è una tecnica non invasiva e facilmente ripetibile che permette di esaminare il cuoio capelluto e i capelli mediante l'uso di strumenti con capacità di magnificazione. Questa metodica si rivela estremamente utile nella diagnosi di varie patologie infiammatorie e non del cuoio capelluto, come l'alopecia areata, telogen effluvium e le infezioni fungine. Attraverso la tricoscopia, è possibile identificare specifici pattern e caratteristiche morfologiche che aiutano a differenziare le diverse condizioni patologiche, migliorando così la precisione diagnostica e guidando le scelte terapeutiche. La semplicità e la ripetibilità della tricoscopia la rendono uno strumento prezioso nella pratica clinica dermatologica per il monitoraggio continuo e l'ottimizzazione del trattamento delle malattie del cuoio capelluto.

La tricoscopia è uno strumento diagnostico non invasivo e ripetibile utilizzato per l'analisi delle patologie infiammatorie cicatriziali del cuoio capelluto, come il lichen planus pilaris, la cellulite dissecante e la follicolite decalvante, accomunate dall’assenza di osti follicolari. Questa metodica consente di visualizzare con precisione i dettagli microscopici del cuoio capelluto e dei capelli, rilevando pattern specifici e segni distintivi di ciascuna patologia. Nel lichen planus pilaris, la tricoscopia può evidenziare la presenza di ipercheratosi follicolare. Nella cellulite dissecante, si osservano spesso follicoli dilatati con aspetto a "tunnel". La follicolite decalvante, invece, si caratterizza per la presenza di pustole e croste, con eventuali segni di atrofia cicatriziale. L'impiego della tricoscopia facilita una diagnosi precoce e accurata, permettendo un intervento tempestivo e mirato che può migliorare la gestione clinica e l'outcome per i pazienti affetti da queste patologie cicatriziali del cuoio capelluto.

Il carcinoma basocellulare è uno dei tumori più comuni nelle persone di razza bianca, con un continuo aumento a livello mondiale. La dermoscopia, una tecnica non invasiva, consente una diagnosi precoce basata sulla presenza di strutture vascolari tipiche, strutture pigmentate e ulcerazioni e sull'assenza di strutture melanocitarie specifiche. Inoltre, la dermoscopia è utile nella gestione del carcinoma basocellulare, consentendo la differenziazione tra molteplici sottotipi istologici, tra varianti pigmentate e non pigmentate, varianti ad alto rischio di recidiva e permettendo una valutazione più accurata dei margini chirurgici. Dopo le terapie non ablative, la dermoscopia permette di individuare con precisione la malattia residua.

Nei casi di non facile interpretazione, la demoscopia, grazie all’identificazione di specifici criteri recentemente descritti in letteratura, può risultare di grande ausilio diagnostico per la corretta identificazione dei carcinomi squamosi in situ ed invasivi.
Le cheratosi attiniche non pigmentate sono caratterizzate all’osservazione dermoscopica dalla presenza di un eritema di fondo che, disponendosi attorno agli sbocchi follicolari, costituisce uno pseudoreticolo rossastro . I follicoli risaltano su questo fondo rossastro in quanto circondati da un tipico alone biancastro ed inoltre molti sbocchi follicolari appaiono occupati da tappi cheratosici giallastri, così da assumere un aspetto “a bersaglio”. La combinazione degli aspetti morfologici dello pseudoreticolo rossastro e degli sbocchi follicolari è stata descritta con il suggestivo termine di “aspetto a fragola”.
In molte lesioni si osservano, con adeguati livelli di magnificazione, vasi sottili, lineari-ondulati intorno ai follicoli. Più raramente, sempre alla periferia degli sbocchi, è possibile rilevare vasi puntiformi o a gomitolo.
Nelle cheratosi attiniche i fenomeni desquamativi appaiono, all’osservazione dermoscopica, come aree bianco-giallastre non strutturate.
La dermoscopia può essere utilizzata, seppure con alcuni limiti, anche per l’identificazione della variante pigmentata della cheratosi attinica e quindi per la diagnosi differenziale di quest’ultima con la cheratosi seborroica e la lentigo maligna. La cheratosi attinica pigmentata è caratterizzata quasi costantemente dalla presenza attorno ai follicoli di un pattern granulare anulare di colore bruno-grigiastro e talora bruno-nerastro, costituito da strutture puntiformi e da strie più o meno corte. L’addensarsi di queste strutture granulari anulari finisce col costituire uno pseudoreticolo bruno-grigiastro. La distribuzione omogenea delle strutture granulari anulari e l’uniformità dello pseudoreticolo permettono spesso, ma non sempre, di distinguere la cheratosi attinica pigmentata dalla lentigo maligna. Purtroppo, il non infrequente riscontro di una morfologia e di una distibuzione irregolari di queste strutture, nonché la presenza di strutture simili o addirittura identiche a quelle osservabili nella lentigo maligna, possono impedire questa distinzione diagnostica ed impongono un prelievo bioptico.
Più facile, dal punto di vista dermoscopico, la diagnosi differenziale con la cheratosi seborroica che, oltre a presentare patterns specifici, raramente mostra nouance grigiastre ed eccezionalmente strutture romboidali o pigmentazione asimmetrica dei follicoli.
Morbo di Bowen. L’altro carcinoma in situ, non sempre facilmente diagnosticabile ad occhio nudo, che si giova dell’approccio dermoscopico è il morbo di Bowen. Questa lesione, che rappresenta un carcinoma squamoso intraepiteliale, si presenta clinicamente come una chiazza o una placca eczematoide o psoriasiforme spesso di non facile identificazione. Il pattern dermoscopico significativo di questa neoformazione è rappresentato essenzialmente da un tipico pattern vascolare che presenta peculiari caratteristiche morfologiche e topografiche. Le strutture vascolari del morbo di Bowen rappresentano una particolare variante morfologica del pattern puntiforme che richiama l’aspetto dell’apparato glomerulare renale e che per questo sono state denominate vasi glomerulari . Oltre a distinguersi per questo aspetto caratteristico, i vasi glomerulari presentano una tipica distribuzione nel contesto della lesione, mostrandosi arrangiati in chiazze. Altro aspetto importante è rappresentato dalla quasi costante presenza di squame che possono occupare gran parte della superficie o essere limitate a piccole aree della lesione.
I carcinomi spinocellulari o carcinomi squamosi invasivi: papulosi, nodulari, ombelicati, crateriformi, con vari gradienti di erosione/ulcerazione e croste, pongono spesso problemi clinici di diagnosi differenziale con il carcinoma basocellulare, il cheratoacantoma, il melanoma amelanotico, la cheratosi seborroica acantosica traumatizzata ed il mollusco contagioso isolato dell’adulto.
Nelle lesioni papulose ed in quelle francamente nodulari non pigmentate la presenza di un pattern vascolare polimorfo (senza vasi di grosso calibro arborizzati), di aree biancastre di marcate dimensioni, di formazioni crostose sotto forma di strutture opache giallastre, brunastre o bruno-rossastre spesso associate a fenomeni erosivi e/o ulcerativi, nonché la presenza di ammassi di cheratina riflettente, rappresentano gli aspetti dermoscopici più comunemente associati alla diagnosi istologica di carcinoma spinocellulare infiltrante.
Nel contesto di molte lesioni, soprattutto in sede para-centrale e periferica, è inoltre possibile osservare mediante demoscopia, la presenza di alcuni sbocchi follicolari circondati da un alone biancastro e quasi sempre occupati da tappi cheratosici giallastri, similmente a quanto rilevabile in alcune cheratosi attiniche non pigmentate.
La presenza e la combinazione di questi aspetti demoscopici possono orientare clinicamente alla diagnosi di carcinoma squamocellulare invasivo permettendo una migliore differenziazione con gli altri neoplasmi in precedenza citati.
Un altro momento critico della valutazione diagnostica di questa neoplasia è rappresentato dalla difficoltà di poter cogliere clinicamente, ovviamente nei casi meno eclatanti od avanzati, quando dalla cheratosi attinica la neoformazione sia già progredita verso il carcinoma squamoso invasivo, infiltrante. Nel corso di questa presentazione vengono illustrati alcuni aspetti dermoscopici utili per la valutazione clinica di questa progressione verso un livello di malignità più avanzato.

La dermoscopia è una metodica non invasiva in grado di migliorare l’accuratezza diagnostica nei confronti del melanoma e delle neoplasie cutanee in genere.
Grazie alla realizzazione e diffusione di corsi e seminari specifici per la metodica è diffusa tra i dermatologi di tutto il mondo.
Gli specialisti che utilizzano di routine la demoscopia nella pratica clinica sentono sempre più la necessità di confrontarsi con situazioni clinico/dermoscopiche complesse o di difficile gestione.
La capacità di valutazione e di conseguenza il corretto management delle lesioni sottoposte ad indagine dermoscopica sono strettamente correlati all’addestramento ed al livello di esperienza dell’operatore. Di qui l’importanza, per gli utilizzatori della metodica, di partecipare a corsi teorico-pratici avanzati di demoscopia rivolti a soddisfare la necessità di affinare le proprie capacità diagnostiche e gestionali mediante percorsi clinici simulati.
Le conclusioni diagnostiche rappresentano il momento cruciale dell’esame dermoscopico.
Nella pratica clinica gli interrogativi cui rispondere rapidamente e correttamente sono: tipico o atipico, benigno o maligno? Monitorare o asportare? Dietro ogni lesione può celarsi l’insidia, il dubbio interpretativo che condiziona inevitabilmente le scelte strategiche finali.