La cute è un mezzo ottico multistratificato, disomogeneo, dinamico e variabile. Quando un raggio di luce incide sulla superficie cutanea, esso andrà incontro a vari fenomeni ottici, i più importanti dei quali sono quelli della riflessione, dello scattering e dell’assorbimento. Questi fenomeni determinano nel loro complesso la percezione visiva della superficie cutanea.
Per una corretta visione dermoscopica, ovverosia delle strutture pigmentate subcornee epidermiche e dermiche, è necessario abbattere quanto più possibile il riflesso di superficie da parte del corneo stesso, la qual cosa si ottiene perlopiù mediante polarizzazione ottica.
Principali cromofori a livello cutaneo sono la melanina (che assorbe largamente lungo tutto lo spettro ottico, dando luogo ad un colore variabile dal marrone al nero) e la emoglobina (che assorbe selettivamente il blu, il verde e il giallo, dando luogo ad un colore rosso o blu). Questa variabilità di colore è imputabile per lo più alla profondità di localizzazione dei cromofori e a concomitanti fenomeni di scattering.
L’immagine complessiva dermoscopica, con i suoi colori e la sua morfologia, sarà pertanto il risultato della differente, variabile combinazione di fenomeni di assorbimento, riflessione e scattering.
A livello tecnico, la dermoscopia si avvale di differenti tipologie di apparecchiature: dal dermoscopio manuale, che rappresenta tuttora il mezzo più diffuso nello screening delle lesioni cutanee, al videodermoscopio ed al fotodermoscopio, che permettono di acquisire, confrontare, elaborare ed editare le immagini dermoscopiche ai fini di analisi morfologica, monitoraggio e refertazione.

La dermoscopia è una metodica diagnostica non invasiva che consente di valutare in vivo le lesioni cutanee pigmentate e non pigmentate. La tecnica permette di visualizzare caratteri morfologici strutturali non apprezzabili ad occhio nudo, incrementando l’accuratezza diagnostica nei confronti delle neoformazioni cutanee e soprattutto del melanoma.
Diversi studi, condotti per valutare l’accuratezza diagnostica del solo esame clinico, hanno evidenziato che il dermatologo, a seconda della sua esperienza, è in grado di riconoscere un melanoma ad occhio nudo in una percentuale che varia dal 65 allo 80% dei casi. Sempre dalla letteratura risulta che la demoscopia, in mani esperte, è in grado di aumentare di circa il 10-30% la sensibilità diagnostica nei confronti del melanoma rispetto alla semplice valutazione clinica.
Due importanti Consensus hanno validato e licenziato i criteri dermoscopici utili per la diagnosi delle lesioni cutanee pigmentate e non pigmentate ed in particolare del melanoma.

In caso di melanomi di spessore intermedio-elevato i criteri appaiono espressi in maniera marcata e quindi oltremodo leggibili ed evocativi.
I melanomi sottili (<0,76 mm) ed il melanoma in situ, invece, possono presentare alla indagine dermoscopica degli aspetti morfologici meno evidenti, sfumati ma questi aspetti, se valutati ed interpretati correttamente, dimostrano l’importanza della dermoscopia nella identificazione del melanoma in fase iniziale e sottolineano il valore della metodica rispetto alla semplice valutazione clinica.
Nel corso della relazione vengono illustrati dettagliatamente tutti i criteri dermoscopici classici ed inoltre viene focalizzata l’attenzione sulla descrizione dei nuovi pattern che negli ultimi anni hanno portato ad una evoluzione importante della semeiotica dermoscopica.

La correlazione tra la dermatoscopia e l’istologia è sempre stata un elemento fondamentale per la miglior comprensione dei quadri patologici.
Si è sempre cercato di correlare ogni singolo paramento dermoscopico con singole morfologie istologiche, effettivamente, la gran parte dei pattern globali e locali, hanno un loro corrispettivo istologico.
Tuttavia, con la sempre maggior accuratezza con la quale la dermatoscopia, ed in particolare il “pattern analysis” ha approfondito le sue conoscenze rendendo più complesso la stretta correlazione microscopica.
Alcuni nuovi elementi dermoscopici non hanno trovato ancora una certezza di correlazione istologica, anche se, molte sono le ipotesi in studio.

La semeiotica dermoscopica, dagli esordi dei primi anni ’80 ai giorni nostri, ha subito un continuo, incessante arricchimento in virtù delle innumerevoli proposte di nuovi criteri dermoscopici, a cui corrispondono più o meno precisi correlati istopatologici.
La semeiotica dermoscopica tradizionale è da sempre caratterizzata dall’utilizzo di una terminologia metaforica, che attinge ispirazione a strutture morfologiche presenti in natura: dalle “aree a foglia d’acero” a quelle “a ruota dentata”, dall’ “acciottolato” alla “stella che esplode”, alla “collana di perle”, fino alla “crisalide”, solo per citare alcune tra le più note. Tale sistema descrittivo, suggestivo ed immediato, è però stato da tempo sottoposto a rilievi critici per la sua non sempre adeguata riproducibilità e concordanza intra-osservatore.
Capofila della “rivoluzione terminologica” (“Revised Pattern Analysis”) è stato l’austriaco Harald Kittler, che con svariate pubblicazioni dalla seconda metà degli anni 2000 ha proposto una visione alternativa di tipo “geometrico”, dove tutta la semeiotica dermoscopica viene ricondotta sostanzialmente a 6 strutture demoscopiche elementari: linee, pseudopodi, cerchi, globuli/zolle, punti, a cui si aggiungono le “aree senza struttura”.
Il vario modo di combinarsi e caratterizzarsi di queste strutture elementari dà luogo agli svariati criteri e patterns che coprono tutta la semeiotica dermoscopica attuale.
Da tutta questa profonda revisione è infine nato l’algortimo di Kittler, noto come “Patterns, colors, clues”.

L’analisi di pattern, cioè il metodo basato sulla analisi qualitativa delle lesioni melanocitarie, rappresenta tuttora il procedimento più affidabile e seguito dai dermoscopisti esperti ai quali permette un approccio diagnostico rapido e nello stesso tempo accurato.
Il suo limite sembra risiedere nella soggettività dell’analisi che, secondo alcuni, condurrebbe non di rado a valutazioni difformi dei criteri dermoscopici tra i vari osservatori, con conseguente, difficile riproducibilità dei risultati. In realtà, la validità del metodo è strettamente legata al livello di esperienza dell’osservatore. In caso di dermoscopisti competenti, il metodo analitico qualitativo si è sinora rivelato il procedimento che offre le più elevate garanzie di precisione diagnostica.
Grazie a questa metodica, la capacità di differenziare le lesioni melanocitarie sospette da quelle benigne è notevolmente migliorata. Sono stati identificati, infatti, aspetti dei pattern dermoscopici riconducibili a lesioni melanocitarie benigne che consentono nella maggior parte dei casi di evitare l’approccio bioptico. Ugualmente, sono stati delineati criteri di malignità che, combinati più o meno fra loro, inducono alla escissione della lesione.
Nel corso della presentazione, mediante una completa iconografia, viene illustrata la procedura della analisi di pattern che attraverso la valutazione delle caratteristiche globali e poi di quelle locali permette la diagnosi dermoscopica differenziale delle lesioni melanocitarie.

Convenzionalmente distinguiamo i nevi melanocitici in congeniti ed acquisiti sulla base dell’epoca di insorgenza e della morfologia clinico/istopatologica, anche se quest’ultima nella maggior parte dei casi non permette una differenziazione netta fra i piccoli nevi congeniti e i nevi acquisiti dei tipi composto e dermico.
A livello dermoscopico, sono considerati criteri per la congenicità l’ipopigmentazione dei solchi superficiali, l’ipopigmentazione perifollicolare, i punti e globuli diffusamente distribuiti, i globuli target, il reticolo target, i vasi a virgola.
Nell’ambito dei nevi melanocitici congeniti nel tempo si possono osservare i cosiddetti “noduli proliferativi”, formazioni sostanzialmente benigne, ma che possono talvolta sollevare dubbi sulla loro natura.
Per quanto riguarda i nevi melanocitici acquisiti, a livello clinico riconosciamo 5 grandi prototipi morfologici clinico/istopatologici: il nevo di Miescher, il nevo di Unna, il nevo di Clark, il nevo di Spitz ed il nevo blu.
Il nevo di Clark è tra i 5 il più comune e diffuso e quello che indubbiamente presenta la maggiore variabilità di espressioni cliniche e dermoscopiche. Per questo tipo di nevo, a livello dermoscopico riconosciamo 4 principali pattern globali, frutto della prevalenza e/o della combinazione dei criteri dermoscopici maggiori per le lesioni melanocitarie: il pattern globulare/ad acciottolato, il pattern reticolare, il pattern misto con reticolo periferico e globuli/aree prive di struttura centralmente, il pattern misto con globuli periferici.

La valutazione dermoscopica delle lesioni cutanee non melanocitarie permette una loro migliore identificazione rispetto alla valutazione ad occhio nudo. Questa maggiore accuratezza diagnostica consente una diagnosi differenziale non solo tra le lesioni non melanocitarie benigne e maligne ma anche tra queste ed il melanoma.
I criteri dermoscopici che vengono rilevati sono di ausilio per la corretta gestione terapeutica delle neoformazioni non melanocitarie benigne consentendo l’approccio più adeguato ed evitando inutili trattamenti eccessivamente aggressivi.
Nel corso della presentazione vengono illustrati, attraverso una ricca iconografia, i modelli dermoscopici comuni, quelli più recenti, le variabili meno consuete ed inoltre gli aspetti delle modificazioni legati all’evoluzione delle lesioni ed agli eventuali fenomeni di traumatismo e flogosi.

Gian Luigi Giovene
CASO 1
Paziente di anni 20, di sesso femminile, presenta da tempo imprecisato una lesione pigmentata di circa 8 mm di diametro a livello del dorso. La lesione è andata nel tempo rilevandosi. Clinicamente la lesione appare scura e lievemente disomogenea. Alla dermoscopia presenta un pattern ad acciottolato. Le conclusioni diagnostiche sono quelle di un nevo congenito.
CASO 2
Paziente di 26 anni, maschio, presenta al fianco destro una lesione pigmentata con corona di globuli periferici. Viene scelto un monitoraggio a 4 mesi, che evidenzierà lieve incremento dimensionale, senza altri caratteri di atipia, motivo per cui si decide per un ulteriore follow up, al termine del quale la lesione mostra segni di maturazione. Si tratta di un nevo di Clark di tipo composto.


Gasparini
CASO 1
paziente di sesso femminile, 48 anni
E.O.: lesione papulo/nodulare, nero/bluatra della gamba dx
Aspetti dermoscopici: lacune ovoidali di colore blu scuro e nero delimitate da aree biancastre, velo bianco-blu, ulcerazioni e squame superficiali
Terapia: rimozione chirurgica in anestesia locale mediante shave
Diagnosi istologica : Angiocheratoma

CASO 2
paziente di sesso femminile, 62 anni
E.O.: lesione papulosa, rossastra della faccia posteriore della coscia sx
Aspetti dermoscopici: Vasi puntiformi, disposti in filiere organizzate a disegnare un reticolo (pattern a collana di perle)
Terapia: rimozione chirurgica in anestesia locale mediante exeresi a losanga
Diagnosi istologica: Acantoma a cellule chiare

I tumori cutanei non melanocitari rappresentano la più frequente neoplasia, tra i soggetti con fototipo chiaro, e la loro incidenza è in costante aumento annualmente a livello mondiale, rappresentando un problema socioeconomico di ordine pubblico. Il principale fattore di rischio è rappresentato dall’esposizione cronica o intermittente alle radiazioni UV. Queste ultime incidono per il 90% nell’iniziazione tumorale, causando una serie di danni cheratinocitari ed immunosoppressione. Il loro sviluppo è il risultato di un alterato equilibrio tra disarrangiamento genetico e incapacità di prevenire la proliferazione incontrollata in cui il sistema immunitario gioca un ruolo fondamentale in tutte le fasi della carcinogenesi (sviluppo, prevenzione ed evoluzione). Le nuove acquisizioni patogenetiche hanno permesso di ampliare notevolmente l’armamentario terapeutico a disposizione. Ove possibile la chirurgia resta ancora il gold standard terapeutico, ma in alcuni casi l’eradicazione può avvenire mediante terapie non invasive fisiche o chimiche topiche o sistemiche. Le terapie topiche rappresentano una valida alternativa terapeutica per le forme non ipertrofiche, in caso di lesioni multiple, soprattutto in soggetti anziani con comorbidità e/o in aree cosmetologicamente sensibili. Non esiste ancora il trattamento ideale e delle linee guida accettate da tutti, quindi il trattamento è personalizzato in base alle caratteristiche delle lesioni, del paziente (età, comorbidità, compliance) e viene modulato nel tempo spesso con trattamenti sequenziali. Il trattamento ideale dovrebbe essere più breve a parità di efficacia e dovrebbe avere meno eventi cutanei locali. Partendo da questi presupposti recentemente è stato approvato l’utilizzo della Tirbanibulina. Essa agisce inibendo la tirosin chinasi e quindi la polimerizzazione della tubulina, inducendo l’arresto cellulare, con conseguente morte per apoptosi, in soli 5 giorni di trattamento.

Sarà effettuata una revisione della letteratura alla base della recente esperienza clinica.

Parole chiave:apoptosi- cheratosi attinica- terapie topiche-tirbanibulia-tubulina

Blauvelt A, Kempers S, Lain E, Schlesinger T, Tyring S, Forman S, Ablon G, Martin G, Wang H, Cutler DL, Fang J, Kwan MR; Phase 3 Tirbanibulin for Actinic Keratosis Group. Phase 3 Trials of Tirbanibulin Ointment for Actinic Keratosis. N Engl J Med. 2021 Feb 11;384(6):512-520. doi: 10.1056/NEJMoa2024040. PMID: 33567191.

Schrom KP, Kim I, Baron ED. The Immune System and Pathogenesis of Melanoma and Non-melanoma Skin Cancer. Adv Exp Med Biol. 2020;1268:211-226. doi: 10.1007/978-3-030-46227-7_11. PMID: 32918221.
Saida T. [Melanoma and Non‒Melanoma Skin Cancers]. Gan To Kagaku Ryoho. 2021 Apr;48(4):499. Japanese. PMID: 33976032.
Shalhout SZ, Emerick KS, Kaufman HL, Miller DM. Immunotherapy for Non-melanoma Skin Cancer. Curr Oncol Rep. 2021 Aug 27;23(11):125. doi: 10.1007/s11912-021-01120-z. PMID: 34448958; PMCID: PMC8395379.
Aggarwal P, Knabel P, Fleischer AB Jr. United States burden of melanoma and non-melanoma skin cancer from 1990 to 2019. J Am Acad Dermatol. 2021 Aug;85(2):388-395. doi: 10.1016/j.jaad.2021.03.109. Epub 2021 Apr 20. PMID: 33852922.
ones OT, Ranmuthu CKI, Hall PN, Funston G, Walter FM. Recognising Skin Cancer in Primary Care. Adv Ther. 2020 Jan;37(1):603-616. doi: 10.1007/s12325-019-01130-1. Epub 2019 Nov 16. PMID: 31734824; PMCID: PMC6969010.
Micali G, Lacarrubba F, Bhatt K, Nasca MR. Medical approaches to non-melanoma skin cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2013 Dec;13(12):1409-21. doi: 10.1586/14737140.2013.856759. PMID: 24236820.
Micali G, Lacarrubba F, Nasca MR, Schwartz RA. Topical pharmacotherapy for skin cancer: part I. Pharmacology. J Am Acad Dermatol. 2014 Jun;70(6):965.e1-12; quiz 977-8. doi: 10.1016/j.jaad.2013.12.045. PMID: 24831324.
* AK (cheratosi attinica)

I criteri istopatologici di atipia architetturale di una proliferazione melanocitaria, nelle sue declinazioni lieve, moderata e severa sono da tempo noti.
Per aspetti quali la progressiva perdita della simmetria e della circoscrizione laterale, l’estensione giunzionale, la disorsione dei rete ridges, la melanocitosi pagetoide, etc è possibile - a ben vedere – provare ad individuare correlazioni anche a livello dermoscopico (correlazioni che – ovviamente – non possono viceversa scendere, per i limiti intrinseci della metodica, alla dimensione citologica dell’atipia stessa).
Sulla base di questa premessa, si può dunque delineare una sorta di continuum morfologico dermoscopico che, partendo dal nevo comune per finire al melanoma attraverso il nevo atipico/displastico, individua in alcuni criteri quali le alterazioni della rete pigmentaria, le proiezioni periferiche, i fenomeni di destrutturazione, la depigmentazione reticolare, etc. le espressioni più fedeli delle progressive alterazioni dell’ordine architetturale delle lesioni melanocitarie.
L’obiettivo della lecture è per l’appunto quello di focalizzare questi ultimi aspetti, al fine di permettere il riconoscimento delle lesioni melanocitarie marcatamente atipiche/maligne - escluse quelle del volto e palmo-plantari, che saranno oggetto di dissertazione nelle sessione a loro dedicate - in una fase più precoce di quella dell’evidenza clinica.

Nel corso della presentazione vengono illustrati i criteri dermoscopici comuni e le novità di semeiotica dermoscopica relative alle neoformazioni maligne non melanocitarie.
Particolare attenzione viene posta nella descrizione degli aspetti dei carcinomi basocellulari di difficile interpretazione clinica. Accanto ai criteri classici, vengono proposti i nuovi criteri che, negli ultimi anni, hanno permesso non solo di migliorare l’accuratezza diagnostica nei confronti dei carcinomi di piccole dimensioni, del carcinoma basocellulare superficiale e del fibroepitelioma di Pinkus ma anche di agevolare la diagnosi differenziale con altre neoformazioni cutanee, pigmentate e non, sia di origine melanocitaria che non melanocitaria.
Analogamente, vengono illustrati i modelli dermoscopici utili per la diagnosi del carcinoma spinocellulare affrontando tutto lo spettro di questa neoplasia, dalle forme in situ, quali la cheratosi attinica ed il Bowen, alle forme più invasive.
Vengono inoltre affrontati e descritti i criteri dermoscopici che possono agevolare la diagnosi di neoplasie più rare quali il Carcinoma di Merkel.

Le lesioni spitzoidi rappresentano un gruppo controverso e stimolante di tumori melanocitari cutanei, in termini di riconoscimento clinico, comportamento biologico e strategie gestionali.
Sebbene i nevi di Spitz siano considerati tumori benigni, il loro overlap morfologico clinico-dermoscopico con il melanoma spitzoide rende il managment delle lesioni spitzoidi quanto mai difficile.
La controversia si approfondisce ulteriormente per l’esistenza di tumori spitzoidi che non possono essere in tutta sicurezza collocati istopatologicamente nell’ambito della benignità o della malignità (“tumori di Spitz atipici”).
Pertanto possiamo considerare le lesioni spitzoidi un articolato spettro di entità con differente comportamento biologico, ai cui estremi si collocano il nevo benigno di Spitz/Reed da un lato, il melanoma spitzoide dall’altro, ed in mezzo i tumori spitzoidi atipici.
A livello dermoscopico, il nevo di Spitz/Reed presenta due pattern predominanti: il pattern globulare, generalmente associato al nevo di Spitz desmoplastico, ed il pattern starburst, associato al nevo di Reed.
Pattern dermoscopici meno comuni includono il pattern nero omogeneo, il pattern rosa omogeneo (caratterizzato da vasi puntiformi o irregolari) ed il pattern a rete inversa.
Quest’ultimo è caratterizzato da linee ipopigmentate che si intersecano a formare una sorta di rete chiara che circoscrive strutture pigmentate simil-globulari o vasi puntoformi e che può essere associata a strutture cristalline o strie biancastre brillanti (sotto polarizzazione).
I tumori di Spitz atipici ed I melanomi spitzoidi presentano gli stessi pattern del nevo di Spitz, ma in genere con disposizione progressivamente più irregolare/asimmetrica e disordinata.

Gasparini
CASO 1
Paziente di sesso femminile, 76 anni .
E.O.: lesione nodulare, rossastra della coscia dx
Aspetti dermoscopici: fondo omogeneo rosato, pattern vascolare polimorfo, aree/globuli rosso/rosa/lattescenti
Terapia: rimozione chirurgica in anestesia locale mediante exeresi a losanga
Diagnosi istologica: Carcinoma a cellule di Merkel

CASO 2
Paziente di sesso femminile, 68 anni .
E.O.: lesione piana, rossastra della gamba dx
Aspetti Dermoscopici: Vasi puntiformi/glomerulari arrangiati in chiazze ed alcuni arrangiati in distribuzione lineare, squame
Terapia: rimozione chirurgica in anestesia locale mediante exeresi a losanga
Diagnosi istologica: Malattia di Bowen

Gian Luigi Giovene
CASO 1
Paziente di anni 46, che presenta alla gamba sx una lesione lentigginosa di forma irregolare ed asimmetrica. Alla Dermoscopia si apprezza un pattern multicomponente. La lesione sarebbe lentamente crescita negli ultimi 2-3 anni. Si decide di sottoporre la lesione a biopsia escissionale nell'ipotesi di un melanoma a diffusione superficiale. L'esame istologico confermerà la diagnosi di sospetto.
CASO 2
Paziente di 10 anni, presenta una piccola lesione nerastra, di recente comparsa, localizzata al torace. Alla Dermoscopia presenta un classico starburst pattern, patognomonico di un nevo di Reed. La lesione viene pertanto sottoposta a monitoraggio regolare, che nell'arco di circa 12 mesi porterà alla maturazione della lesione, con perdita delle proiezioni radiali.

Nelle ultime decadi l’incidenza del melanoma è andata incontro ad un continuo incremento con una diagnosi che si attua sempre più frequentemente in fasi relativamente precoci di malattia. Al contrario il melanoma delle regioni acrali, soprattutto plantare, subisce spesso un forte ritardo diagnostico e rappresenta ancora un’ importante sfida diagnostica per il clinico.
Il melanoma plantare può infatti presentarsi con una molteplicità di forme cliniche che spesso simulano dermoscopicamente lesioni anche di tipo non melanocitario.
Infatti nella regione plantare e palmare l’errore diagnostico è ancora estremamente frequente a seguito di diagnosi iniziali non corrette, come verruche plantari, poroma eccrino, angiomi. Tali erronee diagnosi comportano altrettanti trattamenti erronei con importanti sequele prognostiche per il paziente e medico-legali per il dermatologo.
Il ruolo della demoscopia sta diventando fondamentale per una gestione corretta di tali lesioni anche non pigmentate. In questi casi l’analisi della morfologia dei vasi e delle strutture vascolari in generale risulta determinante. Infatti in queste sedi, la difficoltà è notevolmente aumentata per una maggiore presenza di melanoma acromico, dove l’assenza di pigmento nella lesione rende la diagnosi dermoscopica ancora più difficile.
Tali melanoma rappresentano circa il 2-8% nelle sedi cutanee propriamente dette, ma nella sedi plantari possono arrivare fino al 30%.
Tali lesioni entrano in diagnosi differenziale con un grande numero di lesioni maligne e benigne, rendendo la gestione del paziente non facile.

La dermoscopia risulta una metodica diagnostica particolarmente utile nella valutazione delle lesioni pigmentate dell’estremo cefalico, soprattutto in soggetti con photoaging marcato.
In questi casi risulta talvolta difficile porre ad occhio nudo una corretta diagnosi differenziale tra lentigo solare, lentigo maligna, cheratosi lichenoide e cheratosi attinica pigmentata.
La lentigo maligna è caratterizzata dermoscopicamente dalla presenza di punti/globuli grigio-blu e strie pigmentate grigiastre che, aggregandosi intorno ai follicoli, danno luogo a strutture granulari anulari. L’addensarsi di queste strutture anulari porta alla costituzione di uno pseudoreticolo grigiastro. Un altro aspetto tipico è rappresentato dai follicoli pigmentati asimmetricamente e dalle strutture romboidali bruno-grigiastre o nerastre. Nelle fasi più avanzate si riscontrano aree di pigmentazione omogenea bruno-grigiastre o nerastre che tendono progressivamente ad ostruire gli sbocchi follicolari.
La cheratosi seborroica e la lentigo senile (che di fatto è una cheratosi seborroica maculare) presentano generalmente alla osservazione dermoscopica uno pseudoreticolo giallo-brunastro omogeneo, strutture ad impronta digitale ed un caratteristico bordo morsicato. Se presenti pattern simili alla lentigo maligna, questi non sono di colore grigiastro ma piuttosto giallo-brunastro e non sono riscontrabili le strutture romboidali. Tuttavia, nelle cheratosi lichenoidi si osserva un pattern granulare anulare con sfumature grigiastre e strie bruno-grigiastre attorno ai follicoli che possono porre problemi di diagnosi differenziale con la lentigo maligna.
Anche la cheratosi attinica pigmentata si presenta spesso con uno pseudoreticolo costituito da strutture granulari anulari di colore bruno-grigiastro e talora grigio-nerastro, così da simulare la lentigo maligna in fase iniziale.
Poiché in una fase precoce i criteri classici della LM possono essere molto sottili, recentemente è stato proposto un metodo, definito approccio dermoscopico inverso, basato sull'assenza di aspetti prevalenti di cheratosi attinica pigmentata e lentigo solare
La demoscopia, pur fornendo notevoli contributi alla valutazione diagnostica di queste lesioni pigmentate, presenta talvolta dei limiti e quindi è assolutamente indispensabile nei casi dubbi eseguire un prelievo bioptico. Tale prelievo andrà effettuato nell’ambito della lesione sotto la guida delle indicazioni dermoscopiche.

De Giorgi
CASO 1
Sesso femminile , anni 72, lesione acromica regione plantare. Descrizione parametri clinici-dermoscopici. Diagnosi istopatologia: MELANOMA ACROMICO
CASO 2
Sesso femminile , anni 37, lesione pigmentata palmare. Descrizione parametri clinici-dermoscopici. Diagnosi istopatologia: MELANOMA
CASO 3
Sesso femminile , anni 40, lesione pigmentata regione plantare. Descrizione parametri clinici-dermoscopici. Diagnosi istopatologia: NEVO MELANOCITICO CONGENITO

Gasparini
CASO 1
Paziente di sesso maschile, 78 anni .
E.O.: lesione piana, bruno/nerastra della guancia dx
Aspetti dermoscopici: Pseudo reticolo irregolare bruno/grigio/nerastro, follicoli pigmentati asimmetricamente, strutture romboidali
Terapia: rimozione chirurgica in anestesia locale mediante exeresi a losanga
Diagnosi istologica: Lentigo maligna

CASO 2
Paziente di sesso femminile, 65 anni .
E.O.: lesione piana, bruno/rossastra della regione zigomatica sx
Aspetti dermoscopici: pseudoreticolo marrone/grigiastro associato ad aree di pseudoreticolo rossastro, follicoli dilatati, squame
Terapia: biopsia incisionale
Diagnosi istologica: Cheratosi attinica pigmentata

La difficoltà diagnostica nelle lesioni cutanee e mucosali può essere amplificata anche da particolari regioni anatomiche come la regione genitale dove l’errore o il ritardo diagnostico è estremamente frequente.
Circa nel 18% delle donne che afferiscono ad un ambulatorio specialistico di patologia vulvare è possibile riscontrare una o più aree ipercromiche che interessano la mucosa, la semimucosa o la cute della vulva. Anche a livello della mucosa genitale maschile troviamo circa il 5 % dei pazienti presentano lesioni pigmentate. Il pigmento responsabile di tali alterazioni è generalmente la melanina, ma talvolta anche l’accumulo di altri pigmenti, soprattutto l’emoglobina in lesioni di natura vascolare, può essere in causa nel determinare aree ipercromiche diffuse e/o lesioni circoscritte.
Le problematiche di carattere diagnostico differenziale clinico fra lesioni pigmentate e non, benigne e maligne, con la conseguente necessità di una gestione terapeutica appropriata limitando al minimo le escissioni non necessarie senza correre il rischio di falsi negativi diagnostici rendono tale capitolo di particolare interesse per lo specialista.
In senso stretto, costituiscono il capitolo delle lesioni mucosali quelle neoformazioni ipercromiche singole o multiple, di origine melanocitaria o non melanocitaria, che si presentano come lesioni circoscritte ben differenziabili nei confronti della mucosa sana poichè di colorazione più marcata, spesso rilevate sul piano mucosale, a limiti netti, conseguenti a fenomeni di natura proliferativo-neoplastica.
Il ruolo della dermoscopia è diventato fondamentale per una gestione corretta di tali lesioni anche se non pigmentate. In questi casi l’analisi della morfologia dei vasi e delle strutture vascolari in generale risulta determinante.

Pigmentazioni di morfologia variabile e di varia natura possono interessare la lamina ungueale ed il perinichio.
L’indagine dermoscopica mediante l’osservazione e la valutazione di differenti pattern può essere utile nella diagnosi differenziale delle lesioni pigmentarie della lamina ungueale sia di origine melanocitaria che non melanocitaria.
Poiché due terzi dei melanomi ungueali si presentano con una melanonichia longitudinale, l’attenzione della dermoscopia viene posta sulla morfologia di questa banda. Vengono pertanto descritti e distinti gli aspetti dermoscopici delle melanichie da attivazione rispetto a quelle da proliferazione sia benigne che maligne
La lentigo si presenta dermoscopicamente come una banda longitudinale caratterizzata da pigmentazione omogenea, costituita da sottili linee regolari di colore dal marrone tenue al grigiastro.
I nevi melanocitici presentano aspetto simile ma la banda appare più pronunciata e costituita da una serie di linee pigmentate parallele e contigue, di colore marrone generalmente omogeneo, che rispettano l’interspaziatura e l’orientamento longitudinale.
Nel melanoma ungueale, prima ancora che compaiano grossolane alterazioni della lamina, la dermoscopia della banda mostra come lo spessore, la carica di pigmento e l’andamento parallelo delle line pigmentate che la costituiscono siano perturbati fino a perdere parte della tipica morfologia a banda longitudinale delle lesioni melanocitarie benigne. Talvolta, a livello della cuticola, è possibile rilevare il “micro-segno di Hutchinson”.
La demoscopia risulta utile anche nella identificazione delle pigmentazioni da stravaso ematico che possono talora essere difficili da distinguere ad occhio nudo da quelle melanocitarie. Le emorragie subungueali presentano infatti caratteristiche dermoscopiche molto differenti da queste ultime, caratterizzandosi per la presenza di grossolane aree pigmentate rosso-bluastre, di forma irregolarmente ovalare, con margini netti ed associate a pigmentazioni satelliti puntiformi o globulari rossastre.

De Giorgi
CASO 1
Sesso femminile, anni 77, lesione pigmentata regione vulvare. Descrizione parametri clinici-dermoscopici. Diagnosi istopatologia: CARCINOMA BASOCELLULARE
CASO 2
Sesso maschile, anni 27, lesione pigmentata del pene. Descrizione parametri clinici-dermoscopici. Diagnosi istopatologia: NEVO MELANOCITICO
CASO 3
Sesso femminile, anni 38, lesione pigmentata regione vulvare. Descrizione parametri clinici-dermoscopici. Diagnosi istopatologia: MELANOSI

Gasparini
CASO 1
paziente di sesso maschile, 5 anni
E.O.: Melanonichia bruno/nerastra che interessa metà della lamina del II° dito della mano sx
Pattern dermoscopico: Pigmentazione marrone di fondo con linee longitudinali da marroni a nere, irregolari per colorazione, spaziatura e spessore. Conservato l’andamento parallelo
Terapia: nessun trattamento. Monitoraggio
Diagnosi clinico/dermoscopica: Nevo congenito

CASO 2
paziente di sesso maschile, 30 anni
E.O.: Melanonichia sottile bruno/nerastra che interessa la lamina del pollice della mano dx
Pattern Dermoscopico: Pigmentazione marrone di fondo con linee longitudinali da marroni a nere, irregolari per colorazione e spessore. Conservato l’andamento parallelo
Terapia: biopsia incisionale della matrice
Diagnosi istologica: Melanonichia da attivazione

Il monitoraggio fotografico digitale rappresenta ormai un’imprescidibile risorsa nella gestione dei pazienti a rischio per melanoma.
Distinguiamo un monitoraggio fotografico digitale clinico/dermoscopico delle singole lesioni melanocitarie ed un monitoraggio fotografico digitale total body.
Il primo è destinato a selezionate lesioni melanocitarie che ovviamente non presentino già all’epoca della prima osservazione criteri clinico-dermoscopici suggestivi per melanoma, ma che per la recente insorgenza e/o il riscontro di globuli periferici in soggetti over 30, così come di lievi alterazioni di forma/colore/strutture, etc. meritino comunque un’osservazione nel tempo.
I moderni sistemi di videodermoscopia digitale con software dedicati permettono di acquisire l’immagine clinica della lesione in oggetto, contrassegnarla con un repere numerico ed allegarle l’immagine dermoscopica. Al momento del follow-up si procede all’acquisizione di una nuova immagine dermoscopica ed al confronto delle due immagini. L’analisi delle eventuali modificazioni può essere supportata da appositi software, che permettono di rilevare oggettive differenze di forma, dimensioni, pigmentarie, etc.
Per monitoraggio digitale total body si intende invece la possibiltà di acquisire in automatico una sequenza standardizzata di immagini di gran parte della superficie cutanea del paziente a rischio. Nel corso delle visite di controllo programmate nel tempo, un apposito software segnala le lesioni nel frattempo modificatesi o di nuova insorgenza, permettendo quindi una pronta individuazione della stesse.

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica di cui in Italia soffre quasi il 3% della popolazione. Il 90% di queste persone soffre di forme lievi moderate che, secondo le linee guida attualmente vigenti, beneficiano di trattamenti topici. Attualmente l’offerta farmaceutica prevede topici emollienti e farmaci topici analoghi della vitamina D, retinoidi, catrame, antralina e corticosteroidi o combinazioni fisse di corticosteroide e analoghi della vitamina D.
La vitamina D e suoi analoghi sono ritenuti in grado di fornire effetti ipoproliferativi sulle cellule epidermiche e normalizzare i cheratinociti. Il calcipotriolo 0,005% (disponibile attualmente sotto forma di unguento, crema o soluzione) è indicato per il trattamento della psoriasi a placche, del cuoio capelluto e delle unghie, sia come monoterapia sia come terapia in associazione con corticosteroidi topici, e si è dimostrato in grado di agire sulle lesioni riducendone lo spessore e la desquamazione.
Molti dei sovra citati farmaci topici sono difficili da formulare a causa della scarsa solubilità, stabilità chimica o scarsa penetrazione attraverso gli strati cutanei. Di conseguenza i formulatori sono spesso costretti a sacrificare la gradevolezza cosmetica del prodotto, ricorrendo a sistemi anidri per superare queste sfide formulate.
Questo mal si concilia con le esigenze dei pazienti che prediligono le creme acquose, facilmente applicabili e di rapido assorbimento. Finora queste formulazioni si sono mostrate, seppur più gradevoli, meno efficaci rispetto ad altre formulazioni in commercio. Si percepiva quindi la necessità di un veicolo che combinasse tollerabilità, gradevolezza ed efficacia.
Durante la relazione verrà illustrata l’esperienza nell’utilizzo di un nuovo topico a base di calcipotriolo e betametasone in un innovativo sistema di rilascio denominato PAD Technology che consente una maggiore gradevolezza ed efficacia alla formulazione mantenendone la tollerabilità.